医案整理

患者信息

• 姓名: 张某
• 性别: 男
• 年龄: 4岁8月
• 初诊日期: 2015年4月13日

主诉

患儿反复咳嗽近3月，自服“止咳糖浆”未见好转。

现病史

• 晨起及夜间咳嗽较重
• 伴鼻塞
• 自觉鼻—12—痒
• 流清涕
• 清嗓频作
• 纳欠佳
• 大便偏干

体征

• 舌红、苔白微腻
• 咽部充血
• 双侧扁桃体Ⅰ度肿大
• 肺部听诊未闻及干、湿性啰音

辅助检查

• 血常规、胸片未见异常
• 外院鼻咽侧位片示腺样体肥大

诊断

• 程老师诊断: 上气道咳嗽综合征
• 辨证: 风热蕴肺证

治疗方案