医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪某某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 门诊号：210800
- 初诊日期：1991年7月11日
主诉
右眼视力下降1个月余。
病史
1个多月前无明确诱因自觉右眼视力下降，在某某医院诊断为“眼底出血”，当时右视力0.7，住院治疗1个月右视力继续下降。患者无高血压、糖尿病史。纳可，二便调，睡眠不实，平日性格较急躁易怒。
检查
- 视力：右0.3，不能矫正，近视力耶格3；左1.2，耶格1。
- 右眼：眼前节正常，眼底视盘红，颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、迂曲，伴随线状、火焰状、斑状出血，黄斑区澹黄色硬性渗出多，组织轻度水肿，中心凹反光不见。
- 左眼：眼前后节正常。
- 舌象：舌质稍红，苔薄白。
- 脉象：脉弦细，偶有结代。
诊断
1. 初诊诊断
- 西医诊断：右视瞻昏淼（右下半侧视网膜静脉阻塞）
- 中医诊断：痰热上壅证
2. 辨证
- 辨证：痰热上壅证