医案2
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 职业：学生
- 入院日期：1982年1月29日
主诉
发热、尿痛、尿频、尿急6日。
病史
- 发病时间：1982年1月6日
- 症状：发热，当晚即感尿痛、尿频、尿急
- 治疗情况：在卫生院予庆大霉素、四环素等药物治疗，3日后好转
- 再次发病时间：1982年1月23日
- 再次症状：尿痛，呈烧灼样刺痛
- 再次治疗情况：到总医院就医，诊断“膀胱炎”，仍予庆大霉素治疗，症状无好转
- 具体症状：小便呈赤黄色，尿痛、尿急、身热，体温37.8℃，小腹疼痛，大便不爽
- 就诊情况：即到我院就诊，经门诊收住院
体征
- 精神状态：精神弱
- 面色：萎黄
- 舌象：舌质红，苔黄微腻
- 脉象：脉滑数
- 体温：37.5℃
- 咽部：无红肿
- 心肺：正常
- 肝脾：未触及
- 腹部：软，无压痛，胃区无叩击痛
- 尿常规：蛋白（士），红细胞10~20个，尿胆原(+)，胆红素(-), 酮体（一）
- 血常规：白细胞14.5×10°/L
诊断
- 中医：淋证
- 西医：泌尿系感染
辨证
- 病因：平素喜食肥甘之品，致湿邪内生，蕴久化热
- 病机：湿热下注膀胱，膀胱气化不利，热伤血络，血热妄行
- 症状：小便涩痛而赤，舌红苔黄微腻，脉滑数为下焦湿热之象