医案整理
基本信息
- 患者姓名：付某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2017年12月11日
主诉与现病史
- 主诉：双眼睑轻度浮肿伴腰酸痛3月余。
- 现病史：
- 患者自述于1年前因劳累后出现腰酸痛。
- 2017年6月自觉症状加重，遂于当地医院就诊，查尿常规示：PRO（++），RBC：5~10/HP，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予百令胶囊、缬沙坦胶囊及肾复康等药治疗，症状有所缓解。
- 3月前因淋浴感寒后出现双眼睑轻度浮肿伴腰酸痛，故来诊。
现症
- 双眼睑轻度浮肿
- 腰酸痛
- 畏寒
- 自汗
- 口干
- 心烦易怒
- 小腹胀痛
- 大便易溏
- 阴囊偶有潮湿
- 舌暗红、苔白
- 脉沉细涩
检查
- 血压：Bp 120/80mmHg
- 尿常规：PRO（++++），Sa-RBC 10~15/HP，畸形率65%
- 肾功能：Cr 69μmol/L，BUN 3.7mmol/L
- 免疫功能：IgG 11.07g/L，IgM 2.15g/L
中医诊断
- 诊断：水肿（脾肾亏虚兼湿毒阻络）
西医诊断
- 诊断：慢性肾小球肾炎