王某 系统性红斑狼疮医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2015年5月16日
主诉与病史
- 主诉：劳累后发热（38.5℃），面部红斑色鲜红，双手小关节疼痛，双下肢轻度肿胀。
- 既往史：西医诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肾炎；中医诊断为蝶疮流注。
体征与检查
- 舌象：舌质红绛，苔黄燥。
- 脉象：脉弦数。
- 实验室检查：
- ANA谱：抗Sm（+），抗SS-A（+），抗核糖体蛋白（+），dsDNA（+），ANA定量1︰320（+）、斑点型。
- 尿常规：尿蛋白（++）。
- 血常规：WBC 9.06×10^9/L，RBC 4.23×10^12/L，PLT 306×10^9/L，IgG、IgM升高，补体C3、C4正常。
- 其他：尿蛋白定量0.8g/24h，血沉16mm/h。
- 体征：查面部红斑，皮温升高，躯干四肢均无皮疹，双手小关节压痛，双下肢凹陷性水肿。
诊断
- 西医诊断：系统性红斑狼疮、狼疮肾炎。
- 中医诊断：蝶疮流注。
- 证属：热毒炽盛型。