风湿性心脏病医案
患者信息
- 姓名：蔡某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 主诉：反复劳力性心慌、心悸、气促14年，加重1年
病史
- 既往史：14年前劳累后经常出现心慌、气促，曾在当地医院诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，予地高辛、速尿、肌酐等治疗，病情时有反复。
- 现病史：近1年来上述症状明显加重。入院时精神疲倦，面色晦暗，劳力性心慌、气促、胸闷，纳差，寐差，大便调，小便少。
体征
- 一般情况：查体：口唇紫绀，形体消瘦，颈静脉充盈，双肺可闻及少许湿啰音，心界左下扩大，呈抬举性搏动，HR96次／分，律不齐，房颤律，心尖区可闻及SM4/6，中度DM，肝肋下约3cm，脾肋下约4cm，腹水征（一）。
- 舌象：舌淡暗、苔薄腻
- 脉象：脉弦滑
- 辅助检查：
- X线摄胸片：风湿性心脏病，肺淤血，心胸比例0.8。
- 心脏彩超：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，中、重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。
诊断
- 西医诊断：风湿性心脏病、联合瓣膜病变，心律失常，慢性心功能不全，心功能Ⅳ级。
- 中医诊断：心衰
按语
- 证型：气阴不足，瘀血阻滞心脉