孟某医案

基本信息

• 患者姓名: 孟某
• 性别: 男
• 年龄: 57岁
• 初诊日期: 2011年2月28日

主诉及病史

• 主诉: 颜面及双下肢浮肿1月余
• 既往史: 2009年12月27日在北京某大医院住院，诊断为膜性肾病、2型糖尿病
• 治疗情况: 患者不接受糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂治疗，出院后服用“阿卡波糖”降糖、“金水宝胶囊”“厄贝沙坦”，通过严格饮食及运动，血糖控制尚可，血压基本正常

现病史

• 症状: 形体稍瘦，面色晦黯，双上眼睑浮肿，双下肢浮肿，气短乏力，腰脊酸痛，小便泡沫多，尿色微黄，易出汗疲劳，大便稍溏不爽，口中黏腻，纳食尚可
• 舌象: 舌质黯红，舌体稍胖大，苔黄厚腻
• 脉象: 脉沉弦
• 体征: 双下肢中度凹陷性浮肿
• 辅助检查:
  • 生化检查:
    • 总蛋白: 45.6g/L
    • 白蛋白: 25.2g/L
    • 白蛋白/球蛋白: 1.3
    • 总胆固醇: 8.9mmol/L
    • 甘油三酯: 1.96mmol/L
    • 高密度脂蛋白: 2.03mmol/L
    • 低密度脂蛋白: 6.54mmol/L
    • 肌酐、尿素氮正常
    • 谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶: 43U/L
  • 尿常规:
    • 红细胞: 6～9个/HP
    • 蛋白+++，24h尿蛋白定量: 11.4178g
  • 血糖监测:
    • 空腹血糖: 4～5mmol/L
    • 餐后2h血糖: 7～8mmol/L

中医诊断

• 西医诊断: 肾病综合征、膜性肾病、2型糖尿病、肝功能异常
• 中医辨证: 水肿，证属脾肾两虚、湿热内聚、瘀血阻滞

治疗方案