董某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2010年10月26日
主诉
- 多发龋齿20年
- 腹胀反复发作6年
- 口干、眼干1年余
病史
- 20年前无明显原因出现多发龋齿及听力下降，未予重视。
- 10年前出现反复腹胀，腹部B超示“肝大”，行肝右叶切除术。
- 8年前出现白细胞、血小板减少，脾脏增大，行脾切除术。
- 术后2年间仍有反复腹胀、腹泻，曾按“结肠炎”治疗，效果不佳，遂行肠粘连松解术。
- 术后仍有反复腹胀、嗳气、泛酸。
- 曾服用奥美拉唑、吗丁啉及疏肝理气、补中益气、滋阴生津清热汤药约50余剂，均不见好转。
- 10年前因卵巢囊肿行卵巢切除术。
现症
- 身体消瘦
- 面色无华
- 义齿满口
- 口干咽燥
- 声音嘶哑
- 目干涩、少泪
- 鼻干
- 少腹胀满，凌晨为重
- 嗳气、反酸
- 听力明显下降
- 双手掌潮红
- 大便不成形，排出不畅
- 免疫抗体谱：ANA1∶320（+）、抗-SsA（+）、R0-52（+）、抗-SsB（+）
- 舌光红无苔，舌体有裂痕
- 脉弦略数、按之减
西医诊断
- 原发性干燥综合征
中医诊断
- 燥痹（寒热错杂）