董某某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:49岁
  • 初诊日期:2010年10月26日

主诉

  • 多发龋齿20年
  • 腹胀反复发作6年
  • 口干、眼干1年余

病史

  • 20年前无明显原因出现多发龋齿及听力下降,未予重视。
  • 10年前出现反复腹胀,腹部B超示“肝大”,行肝右叶切除术。
  • 8年前出现白细胞、血小板减少,脾脏增大,行脾切除术。
  • 术后2年间仍有反复腹胀、腹泻,曾按“结肠炎”治疗,效果不佳,遂行肠粘连松解术。
  • 术后仍有反复腹胀、嗳气、泛酸。
  • 曾服用奥美拉唑、吗丁啉及疏肝理气、补中益气、滋阴生津清热汤药约50余剂,均不见好转。
  • 10年前因卵巢囊肿行卵巢切除术。

现症

  • 身体消瘦
  • 面色无华
  • 义齿满口
  • 口干咽燥
  • 声音嘶哑
  • 目干涩、少泪
  • 鼻干
  • 少腹胀满,凌晨为重
  • 嗳气、反酸
  • 听力明显下降
  • 双手掌潮红
  • 大便不成形,排出不畅
  • 免疫抗体谱:ANA1∶320(+)、抗-SsA(+)、R0-52(+)、抗-SsB(+)
  • 舌光红无苔,舌体有裂痕
  • 脉弦略数、按之减

西医诊断

  • 原发性干燥综合征

中医诊断

  • 燥痹(寒热错杂)

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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