干燥综合征医案

患者信息

  • 姓名: 葛某
  • 性别: 男
  • 年龄: 59岁

主诉

7年前出现口干口渴、双目干涩,后渐出现双膝、双腕、双踝、双手等关节痛。

现病史

  • 既往治疗: 曾口服痹冲剂及蒙药,效果欠佳。
  • 入院时症状: 双肩、双膝关节酸痛,恶寒喜暖,口干口渴,吞咽困难,口腔溃疡,双目干涩。

体征

  • 舌象: 舌淡红、苔白厚、欠津
  • 脉象: 脉沉弦细
  • 实验室检查:
    • 类风湿因子: 139 IU/ml
    • 血沉: 115 mm/h
    • Schivmer试验: 右眼6 mm/5min,左眼5 mm/5min
    • 泪膜破碎时间: 右眼3秒,左眼2秒
    • 唇腺活检病理: 腺泡轻度萎缩,腺泡间及导管周围伴中等淋巴细胞、浆细胞浸润

诊断

  • 西医诊断: 干燥综合征
  • 中医诊断: 燥痹(肾虚湿热证)

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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