王某 患者信息

• 年龄：50岁
• 职业：干部
• 初诊日期：2015年8月8日

主诉

腹泻20年

现病史

• 腹泻每日3～4次，伴有腹痛下坠
• 食用油腻生冷食物后症状加重
• 自感烦躁易怒

既往史

• 无其他重要疾病史

体征

• 舌质暗，苔薄白，边有齿痕
• 脉弦滑

辅助检查

• 西医诊断：肠易激综合征

辨证

• 辩证：肝胃不和
• 治法：疏肝健脾、调和肠胃

初诊方药

• 药物：陈皮20g、炒白术20g、炒白芍20g、防风20g、法半夏15g、炒薏米20g、党参15g、炙甘草10g、丹参20g、柴胡15g、当归15g
• 剂量：7剂

二诊

• 腹泻症状消失，大便减至每日一次，仍便溏
• 体征：舌质暗红，苔薄白，有齿痕，脉弦滑
• 方药调整：加黄芩10g、黄连3g
• 药物：陈皮20g、炒白术20g、炒白芍20g、防风20g、法半夏15g、炒薏米20g、党参15g、炙甘草10g、丹参20g、柴胡15g、当归15g、黄芩10g、黄连3g
• 剂量：21剂

三诊

• 腹泻症状消失，大便每日一次，成形
• 体征：舌质淡，苔薄白，脉弦
• 方药调整：制成水丸
• 效果：效不更方
• 剂量：巩固三个月
• 嘱咐：忌生冷油腻

按语

• 本病例为长期腹泻，通过疏肝健脾、调和肠胃的治疗，症状逐渐改善，最终达到治愈效果。