余某医案
基本信息
- 患者姓名：余某
- 性别：男
- 年龄：4岁5月
- 就诊日期：2019年7月6日
主诉
自幼生长迟缓
病史
- 出生情况：双胎之一，早产儿，出生时体重2.4kg
- 现病史：身高体重均位于第10百分位左右水平，形体瘦小，目前体重13kg，身高99cm，挑食、食欲差，长期大便偏稀溏，经治疗可适当改善，但患外感疾病后易反复，现大便每日2~3次，糊状，无粘液及血便，小便调，眠欠安，出汗正常
体征
- 面色：萎黄
- 精神状态：尚佳
- 心肺：（-）
- 腹部：软，无压痛及反跳痛
- 舌象：质淡红，苔稍白腻
- 脉象：细
- 骨龄：3.6岁左右水平
中医诊断
- 诊断：五迟
- 辨证：脾肾不足型