医案整理

基本信息

• 患者姓名：某患者
• 性别：女
• 年龄：21岁
• 主诉：腹痛腹泻半年余

病史

• 西医诊断：慢性结肠炎
• 治疗经过：住院期间，经西药抗炎、解痉、收敛剂等治疗十余天，病无增损

本次就诊情况

• 现症：倦怠无力，胃脘不适，纳差，大便日行4～5次，稀溏，间有少量黏液，小腹胀隐痛
• 舌象：舌质略紫稍黯，苔白稍腻
• 脉象：脉细弦
• 辨证：脾不健运，湿邪留滞大肠

初步治疗

治疗方案