李某某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 女
- 年龄: 22岁
- 初诊日期: 1997年7月29日
主诉
间断性发热伴咽痛2年，此次发热咽痛3天。
现病史
- 发病时症状: 咽部充血，扁桃体肿大，有脓性分泌物。
- 治疗情况: 初始服用清热解毒药如牛黄解毒片、板蓝根冲剂，或用抗菌素有效。但后来采用上法疗效越来越差，并且药后胃脘疼痛。
- 其他症状: 不发病时，咽部常感有痰，且吐不尽，口腔常发溃疡，食欲欠佳，眠差，多梦，易感冒，乏力不明显，大便正常。
体征
- 体温: 37.5℃
- 咽部: 充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓栓。
- 淋巴结: 双下颌淋巴结肿大，质中，活动。
- 舌象: 淡暗红、边有齿痕、苔白微腻。
- 脉象: 细弦。
辨证分析
- 病程分析: 反复发病，病程较长，正气受损，故平素食欲欠佳，眠差，多梦，易感冒。
- 病因分析: 脾虚生湿，故而咽部常感有痰，且吐之不尽。
- 脉舌分析: 脉细，舌淡暗边有齿痕，苔白均为脾虚之象。
- 综合分析: 正气虚弱，邪气必凑，正气不足，蠲邪力薄。
- 诊断: 本证为脾气不足，乳蛾作祟。