中医医案

患者信息

• 姓名：黄某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 初诊日期：2018年2月23日

主诉

患者半年前因工作原因导致失眠，数月来胃脘胀满，偶有上腹部隐痛，伴嗳气，大便偏稀，纳食一般。

体征

• 舌象：舌胖质浊、苔薄腻
• 脉象：左寸濡，右尺弦濡

辅助检查

• 胃镜：反流性食管炎
• 超声：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙

西医诊断

• 反流性食管炎
• 顽固性失眠

中医诊断

• 主证：胃脘痛（肝郁气滞证）
• 次证：不寐

治疗方案