医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 患者年龄：56岁
- 就诊日期：2017年3月15日
主诉
因“失眠伴不欲言语1月余”就诊。
现病史
患者1个月前无明显诱因出现失眠，后逐渐不欲言语，情绪低落，主要表现为：
- 入睡困难
- 眠浅易醒
- 甚则彻夜难眠
- 神疲乏力
- 胸闷气短懒言
- 表情淡漠
- 兴趣降低
- 纳少便溏
既往有脑梗死病史2月余，遗留左侧肢体乏力，以左上肢为主，不能持物，可缓慢行走。有糖尿病病史5年余，规律口服降糖药。2017年1月12日头颅CT提示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。
体格检查
- 血压：130/86mmHg
- 精神状态：神清，精神差
- 言语能力：可言语
- 记忆力、定向力：未见明显异常
- 肌力：左上肢肌力3级，左下肢肌力4-级
舌诊与脉诊
- 舌质：淡暗，有瘀点
- 苔：白厚腻
- 脉：沉细
辨证
辨为脾气亏虚，痰瘀互结证
初诊方药
- 组成：
- 党参10g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 橘红10g
- 陈皮10g
- 枳壳10g
- 法半夏10g
- 茯神10g
- 酸枣仁30g
- 远志10g
- 赤芍10g
- 川芎10g
- 郁金15g
- 菖蒲10g
- 当归10g
- 甘草6g
- 用法：7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服，晚另加珍珠母颗粒30g, 龙齿颗粒30g合药冲服，健脾化痰兼以活血逐瘀、重镇安神。
指导建议
- 让家属予以鼓励、支持，帮助患者调整心态，提高康复信心。
复诊情况
- 复诊日期：未具体记录
- 述说：可间断入睡，眠浅较前改善，乏力、胸闷症状好转，情绪稍低落，二便正常
- 舌诊：舌质淡暗，有瘀点，舌苔白腻较前减轻