医案整理

基本信息

• 患者姓名: 某某
• 性别: 女
• 年龄: 38岁
• 初诊日期: 2015年7月14日

主诉

失眠1年余，加重1周。1年前因家中事务烦扰而失眠，此后长期入睡困难。近1月基本难以入睡，需服半片安定方可入睡。7天前无明显诱因服安定入睡后仍易醒，醒后难再入睡。

现病史

• 精神状态: 精神萎顿
• 其他症状: 头晕健忘、双目干涩，四肢欠温，害怕空调，纳差

舌脉象

• 舌象: 淡
• 苔象: 薄白
• 脉象: 细数

诊断

• 西医诊断: 失眠
• 中医辨证: 思虑伤神、心肾不交

治疗方案