医案整理
基本信息
- 患者姓名: 郑某
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 初诊日期: 2012年2月24日
主诉
失眠6年，加重1周。
现病史
患者因工作压力大，情志不悦而不寐，入睡困难，常需2～3小时入睡，偶在睡前服用地西泮半片，可睡3～4小时，多梦，时有恶梦，多醒，白天精神较差，头昏胀偶有头痛，急躁易怒，口干，记忆力下降明显，注意力不集中，饮食尚可，大便偏干1天一行。
既往史
无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史。
体征
- 舌象: 舌红苔薄微黄
- 脉象: 脉弦数
- 其他: 咽红，血压135/85mmHg
诊断
- 西医诊断: 失眠症
- 中医辨证: 肝阳上亢证