中医医案

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：48岁
• 就诊日期：2011年9月23日
• 主诉：失眠1年

主要症状

• 入睡困难
• 眠不实，易惊醒，多梦
• 头重昏蒙
• 偶有恐惧感
• 面色不华
• 精神紧张
• 情志抑郁
• 易疲劳
• 气短
• 心悸
• 周身乏力，动则加剧
• 纳差
• 恶心
• 腹胀满
• 小便正常
• 大便不调

既往史

• 高血压病史2年
• 血压：150/90mmHg

体征

• 舌象：舌淡红体胖边有齿痕
• 舌苔：苔白腻
• 脉象：脉细而弱

辨证分析

• 辨证：心胆气虚，痰湿内蕴
• 治疗原则：利湿化痰，疏肝调神

治疗方案