赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 籍贯：哈尔滨市
- 初诊时间：2017年04月
主诉与病史
- 主要症状：心悸，胸闷，气短，乏力，失眠
- 病程：1月前出现心悸，胸闷，气短伴乏力，加重1天
- 既往史：否认高血压病、糖尿病病史
体征与检查
- 体温：36.2℃
- 心率：40次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：130/80mmHg
- 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，肝脾未触及，腹软，无压痛。双下肢无浮肿。
- 舌象：舌淡紫，苔薄白
- 脉象：脉沉缓无力
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心动过缓，ST-T改变
- 动态心电图：24h总心搏：76060次，平均心率54次/分，最快心率：100次/分，最慢心率38次/分，房性早搏5次
- 甲功三项：无异常
- 血脂：总胆固醇：4.97mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：2.95mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：1.06mmol/L；甘油三酯：1.84mmol/L
- 血糖：5.19mmol/L
中医诊断
- 诊断：心悸（气虚血瘀）
西医诊断
- 诊断：心律失常窦性心动过缓