贲门癌术后、化疗后医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2005年10月10日
• 病情：贲门癌术后3个月

初诊情况

1. 主诉

• 胃中嘈杂
• 恶心反胃
• 纳呆
• 腹泻，日1~2次
• 乏力
• 消瘦

2. 体征

• 面色㿠白
• 双目有神
• 语声中平
• 气息平稳
• 舌质红苔黄腻
• 脉沉

3. 诊断

• 脾胃不和
• 脾气亏虚
• 气血两亏
• 气虚血瘀

4. 治疗原则

• 扶正培本
• 健脾益气
• 化瘀散结

5. 处方

• 药物：

  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术10g
  • 茯苓15g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌贼骨15g
  • 浙贝母15g
  • 砂仁10g
  • 木香10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄连10g
  • 荜澄茄15g
  • 生薏仁30g

• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服

6. 医嘱

• 合理饮食
• 忌食辛辣刺激

二诊情况

1. 主诉

• 服药后精神明显好转
• 晨起胃脘不舒有嘈杂感
• 中午饭后反酸
• 吞咽馒头后食管刺痛
• 纳眠可
• 二便调

2. 体征

• 舌质红
• 苔黄腻
• 脉细滑

3. 诊断

• 病久郁热

4. 治疗原则

• 继续调理脾胃
• 兼予清热

5. 处方

• 药物：

  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术10g
  • 茯苓15g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 生薏仁30g
  • 黄连10g
  • 荜澄茄15g
  • 栀子10g
  • 澹豆豉10g
  • 姜竹茹12g

• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服

6. 医嘱

• 坚持服药
• 定期复查

三诊情况

1. 主诉

• 服药后病情稳定
• 近1周来饭后胸骨后疼痛
• 进水时尤甚
• 午后仍反酸
• 纳眠可
• 二便调

2. 体征

• 舌红
• 苔黄腻
• 脉沉细

3. 诊断

• 脾气亏虚
• 气滞胸痛

4. 治疗原则

• 健脾益气
• 理气止痛

5. 处方

• 药物：

  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术10g
  • 茯苓15g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 乌贼骨15g
  • 浙贝母15g
  • 砂仁10g
  • 木香10g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 黄连10g
  • 荜澄茄15g
  • 生薏仁30g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g

• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服

6. 医嘱

• 坚持治疗
• 保持心情愉快

四诊情况

1. 主诉

• 服药后，午饭后反流已完全缓解
• 胸骨后疼痛缓解
• 吞咽软馍时有不利感
• 伴呃逆频频
• 纳食可
• 无呕吐
• 夜眠可
• 二便调

2. 体征

• 舌红
• 苔黄腻
• 脉沉细

3. 诊断

• 气滞已解

4. 治疗原则

• 继续健脾益气
• 增强祛邪力度

5. 处方

• 药物：

  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术10g
  • 茯苓15g
  • 陈皮18g
  • 半夏10g
  • 甘草6g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 生薏仁30g
  • 黄连10g
  • 澹豆豉10g
  • 姜竹茹12g
  • 炒麦芽30g
  • 延胡索30g
  • 鸡内金15g
  • 山楂30g
  • 重楼12g
  • 大黄6g
  • 半枝莲30g
  • 白花蛇舌草30g

• 煎服方法：12剂，水煎400ml，早晚分服

6. 医嘱

• 坚持治疗
• 定期复查

按语

脾虚成瘀,瘀久成积,发为胃积,扶正祛邪为其治疗要法。六君子汤酌加活血化瘀之品以使瘀去毒解,并随症化裁。