石某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 职业：退休干部
- 初诊日期：2015年2月6日
主诉
反复头晕头痛20余年，加重3天。
现病史
- 20年前：因情绪而发头晕、头痛，当地医院诊断为高血压病，规律服用缬沙坦胶囊80mg、硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在150～170/80～90mmHg之间，头晕头痛改善不明显。
- 1年来：感手足时有麻木，腰酸乏力，失眠烦躁、手足心热明显，未予特殊重视。
- 近3天：症状加重，遂来郭师门诊。
刻诊
- 神清，精神一般
- 头晕，无视物旋转，偶有视物模糊，无黑朦晕厥
- 头痛，无恶心呕吐
- 手足时有麻木
- 口干、腰酸乏力、失眠、烦躁，寐差
- 大便2日1行，质偏干，小便正常
- 舌质暗红，有瘀斑
- 脉弦涩
- 血压：172/92mmHg
- 心率：82次/min
- 心肺听诊：无明显异常
- 神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，共济运动可，无锥体束体征
- 实验室检查：
- 心电图：1）窦性心律；2）左心室高电压；3）STv4－v6低平
- 血液检验：WBC8.39×109/L，CRP13.0mg/l，IL－671.3pg/ml，IL－8135.2pg/ml，TNF－α82.4pg/ml
- 西医诊断：1）高血压病2级；2）冠心病
- 中医诊断：眩晕，阴虚阳亢夹瘀