中医医案

患者信息

• 姓名: 吴某
• 性别: 女
• 年龄: 68岁
• 初诊日期: 2009年2月25日

主诉

多汗，入睡困难3年，多恶梦，纳可，二便调，有时口渴，怕热，耳鸣，听力下降，手心热，足心凉。

既往病史

• 心电图检查: 心肌供血不足，高血压病，血压正常范围。

初诊时的辨证

• 辨证: 阴阳失和，心神失养。

初诊用药

• 药物组成:
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 12g
  • 半夏 10g
  • 炙甘草 10g
  • 党参 30g
  • 大枣 10枚
  • 生龙骨 30g
  • 生牡蛎 30g
  • 浮小麦 30g
  • 远志 12g
  • 炒枣仁 20g
  • 柏子仁 20g
  • 夜交藤 30g
  • 珍珠母 15g
  • 麻黄根 30g

复诊信息

• 复诊日期: 2009年03月04日

复诊症状

• 汗出减少明显
• 睡眠有所改善
• 仍失眠
• 无多梦
• 二便正常
• 纳可
• 怕热
• 有时心慌
• 表情抑郁状

复诊时的辨证

• 辨证: 气阴两虚，心神失养。

复诊用药

• 药物组成:
  • 太子参 30g
  • 麦冬 12g
  • 五味子 10g
  • 炒枣仁 30g
  • 柏子仁 15g
  • 远志 12g
  • 知母 12g
  • 川芎 12g
  • 珍珠母 15g
  • 生龙骨 30g
  • 生牡蛎 30g
  • 代赭石 12g
  • 夜交藤 30g
  • 炙龟板 12g
  • 石菖蒲 12g

按语

• 总结: 患者初诊时表现为阴阳失和，心神失养，通过调整用药后，症状有所改善，但仍存在气阴两虚的情况，进一步调整方剂以补气养阴，调和心神。