病历摘要
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 40岁
- 初诊日期: 2014年9月14日
病史
患者于2011年因右上肢及双足无力，口眼㖞斜，意识丧失，醒后伴轻微语言障碍，就诊于当地医院，头部MRI诊断为脑梗死，治疗好转后出院。之后反复出现左手抽搐、四肢无力，头痛，情绪波动明显，多次就诊于当地医院，误诊为脑梗死后遗症，疗效欠佳。2014年8月上述症状加重，于中国人民解放军154医院住院，头颅、脑动脉血管成像MRI:左侧额顶叶多发新鲜腔隙性脑梗死，左侧侧脑室旁、左额叶、顶叶陈旧性脑梗死;头颅部血管CTA:双侧大脑中动脉M1段及右侧大脑前动脉A2段闭塞并邻近异常血管网形成，考虑烟雾病，双侧大脑后动脉P1段、基底动脉、双侧椎动脉纤细，左侧颈总动脉分叉处及颈内动脉C5段混斑形成，管腔无狭窄。诊断为烟雾病，对症治疗后症状缓解。
刻下症
- 每因紧张、劳累、失眠后出现左上肢、左下肢抽搐
- 头痛
- 头晕健忘
- 间断出现一过性意识丧失
- 发作性左侧头部麻木
- 时有吐字不清，流涎
- 口苦
- 疲倦乏力
- 右下肢无力明显，活动严重受限
- 情绪波动严重
- 眠差，眠中易醒
- 舌苔黄腻
- 舌质紫暗
- 脉弦细
西医诊断
- 烟雾病
- 腔隙性脑梗死
中医诊断
- 头痛
辨证
- 气虚血瘀
- 肝阳上亢