脑积水医案
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：1岁4个月
- 初诊日期：1994年8月15日
主诉
患儿头胀大，烦闷不安已2个月余。
既往史
- 初因发热，哭闹欲呕吐，某医院按感冒治疗，热退后发现头颅肿胀，前囟增宽，双目下视呈落日状，表情呆滞。
- 经B超探查提示为脑积水，用利尿药、维生素类与多种西药治疗无效。
- 转至河南郑州某医院进一步检查，经CT检查确诊为交通性脑积水，建议手术治疗，家属惧怕手术中出现不测而前来求治。
体征
- 面色：黄暗
- 精神：烦躁，哭闹不休
- 盗汗：有
- 头围：52厘米
- 前囟：2cm×3cm，微有突起
- 两目：下视呈落日状
- 指纹：红紫
- 舌质：红，苔黄薄
- 体温：37.5℃
- 听诊：心肺（一），肝脾未触及
- 血常规：红细胞3.5×1012/L, 血红蛋白103g/L, 白细胞9.3×10°/L, 中性粒细胞43%，淋巴细胞57%，血小板124×109/L
诊断
先天不足，生后失调，外感时邪，热毒上犯于脑，以致脑络阻塞不通，血供不利，故头颅胀大。