支某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 46岁
- 病史: 乙肝肝硬化3年
- 首诊时间: 2006年7月
主诉
- 腹胀
- 尿少
- 乏力
- 纳差
- 消瘦
- 双下肢肿胀
既往史
- 乙肝肝硬化
- 断续行中西医治疗,效果欠佳
体征
- 形体消瘦
- 面色晦暗无华
- 巩膜轻度黄染
- 肝掌明显
- 胸前数枚蜘蛛痣
- 蛙状腹
- 腹壁静脉曲张明显
- 胃脘部压痛(+)
- 脾肋下约5cm,质中,触痛不显
- 移动性浊音(+++)
- 双下肢重度凹陷性水肿
- 舌淡暗,苔白腻
- 脉弦涩
辅助检查
- 腹部B超: 肝硬化,脾大(门静脉内径15mm),大量腹腔积液,胆囊水肿样改变
- 乙肝系列: HBsAg(+), HBcAb(+), HBV-DNA: 3.81×10³拷贝/mL
- 肝功能: ALT: 57.0u/L, AST: 93.5u/L, TBiL: 38.10μmol/mL, ALB: 28.30g/L, GLB: 41.53g/L
- 血常规: 三系细胞减少
中医诊断
- 诊断: 肝硬化(气虚血瘀,水湿内阻)
- 证型: 气虚血瘀,水湿内阻
西医诊断
- 诊断: 乙肝肝硬化失代偿期并腹水