医案整理
基本信息
- 患者：男，55岁
- 就诊日期：2020年7月27日
- 就诊地点：笔者单位新都社区门诊
- 主诉：反复失眠多年
现病史
- 患者情况：企业行政办公人员，连续服用艾司西酞普兰、右佐匹克隆已1年，半年前因右佐匹克隆疗效降低，加量至1片，因担心安眠药依赖性前来就诊。
- 睡眠情况：每晚22点上床，经常躺在床上想工作的事情，思绪不断，依靠安眠药入睡。早上6点左右醒来，7点起床。午休2小时，白天易疲劳，经常在床上躺着，但睡不着。
- 其他症状：情绪低落，否认自杀自残倾向。胃纳可，餐后腹胀，反酸烧心，二便调。否认睡眠打鼾、否认晨起口干，否认双下肢静止时不适感。否认精神病等其他病史及家族史。
舌脉象
- 舌象：舌红，苔薄白
- 脉象：脉弦细
西医诊断
- 失眠障碍
中医诊断
- 诊断：不寐病肝气郁结，心脾两虚证