王xx 医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：50岁
• 职业：干部
• 住院日期：1990年3月6日
• 住院号：185455

主诉与病史

全腹烧灼感持续2月，始于胃脘，上冲至头部，外达背部，伴有烘热汗出，午后及夜间症状加重，患者感到痛苦不堪。伴随症状包括呃逆、叹息、咽干、口苦、不欲饮水、急躁易怒、五心烦热、心悸失眠、胸胁刺痛、关节酸痛、大便不爽。面色不华，眼圈暗黑，舌象为暗色，苔薄黄，脉象弦细小数。

辅助检查

• 血流变全血粘度：4.9（正常范围：4.36±0.4）
• 脑血流图：双侧血管弹性减退
• 胃镜检查：浅表性胃炎

诊断

• 更年期综合征
• 慢性胃炎

辨证分析

初辨为肝肾阴虚，肝郁气滞，施以理气解郁、补益肝肾之法，选用丹栀逍遥散合二至丸加味。

初方

• 药物：柴胡、白芍、女贞子、旱莲草、丹皮、栀子各15克，当归24克，白术12克，云苓、枸杞子各20克，薄荷、甘草各6克。

服药情况

• 服药次数：9剂
• 配合治疗：西药对症治疗

效果

烧灼感和烘热感有所减轻，但效果不明显。

再辨证分析

详审脉症，胸胁刺痛，眼圈暗黑，舌暗苔黄，全血粘度略高。证属肝肾不足，血瘀气滞。观前方疏补有余，化瘀不足，加用王不留20克，红花6克，丹参30克。

再方

• 药物：柴胡、白芍、女贞子、旱莲草、丹皮、栀子各15克，当归24克，白术12克，云苓、枸杞子各20克，薄荷、甘草各6克，王不留20克，红花6克，丹参30克。

服药情况

• 服药次数：9剂

效果

烘热退，刺痛止，面色改善，诸症减轻，眼圈暗黑变浅缩小。

后续治疗

再服15剂，痊愈出院。

按语

• 总结：本病例为更年期综合征及慢性胃炎，初辨为肝肾阴虚，肝郁气滞，治疗后效果不明显。再辨为肝肾不足，血瘀气滞，加用化瘀药物后，症状明显改善，最终痊愈。