医案整理
基本信息
- 患者姓名: 胡某
- 性别: 女
- 年龄: 68岁
- 职业: 退休教师
- 初诊日期: 2003年1月27日
主诉
失眠1年余。
现病史
患者1年前因丈夫生病住院，过于紧张劳累而出现入睡困难，此后睡眠一直没有改善，多梦早醒，醒后难再入寐，伴心烦多汗，急躁易怒。平素常感胸闷气短，时有心前区疼痛，畏寒肢冷，纳差乏力。
既往史
- 高血压病史: 23年
- 冠心病病史: 10年
体征
- 面色: 面白无华
- 舌象: 舌淡略胖大，边有齿痕，舌底瘀斑
- 脉象: 脉沉细
中医诊断
- 不寐: 阴虚火旺，脑神失养
- 胸痹: 心脾两虚，气虚血瘀