候某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 64岁
- 初诊日期: 2014年6月25日
主诉与病史
- 主诉: 胃胀十余年，加重一月余。
- 病史: 十余年来反复胃胀满、隐痛，未经检查治疗，病情时轻时重。一月前因饮食过饱后，胃胀加重，空腹时胃脘隐痛。当地胃镜诊断为萎缩性胃炎，服用多种西药，症状未见明显缓解。
现症
- 症状: 胃脘胀满隐痛，连及两胁，食后胃胀，嗳气得舒，口苦口臭，纳差消瘦，失眠抑郁，大便秘结。
- 舌象: 舌红，苔黄厚。
- 脉象: 脉弦滑。
- 辅助检查: 胃镜: 慢性中度萎缩性胃炎，食道憩室，HP+。
中医诊断
- 诊断: 胃痞（脾胃湿热）
西医诊断
- 诊断: 慢性萎缩性胃炎
辨证分析
- 病因: 本次发病因饮食所伤，湿热内蕴，胶结于脾胃，兼有肝郁气滞。