中医医案
患者信息
- 姓名：黎某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 就诊日期：2017年8月19日
- 主诉：左侧肢体活动障碍半年，加重伴言语不利5天
既往病史
- 脑梗死病史
现病史
- 5天前出现左下肢抬举困难伴感觉麻木，言语艰涩，吐字含糊，全身乏力汗出。
- 急诊查CT未见明显异常，诊断为急性脑梗死。
- 颅脑MRI检查提示：右侧基底节及侧脑室旁缺血性改变，部分为陈旧性脑梗死灶。
体征
- 左下肢抬举困难伴足趾麻木，左足有水肿，活动不利，肢软乏力。
- 语言不清，口苦咽干，心烦易怒，纳寐欠佳，夜梦纷纭。
- 大便偏干、2～3天解1次，小便尚可。
- 口舌略有歪斜。
- 舌质红、苔少，脉弦细。
- 查体：神清，精神萎靡，血压：159/96mmHg。
- 左下肢近端肌力III级、远端III级，左上肢肌力IV级、右侧肢体V级。
- 双下肢伴有轻度水肿，左侧巴宾斯基征阳性、右侧阴性。
- 双侧肌张力无增减。
- 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分1分。
西医诊断
- 缺血性脑中风
中医诊断
- 中风
- 属气阴两虚、瘀血阻络型