邵某某医案
基本信息
- 患者姓名：邵某某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：退休工人
- 入院时间：2016年10月9日
主诉
反复双侧足底对称性麻木半年余。
现病史
患者半年前无明显诱因下自觉双足底麻木，劳动后麻木加重，休息后缓解，无晨僵。查四肢血管超声示：双下肢深动脉斑块形成，双下肢深静脉正常。服用拜阿司匹林抗血小板，症状未见明显改善。患者为求进一步诊疗，收治入院。
既往史
- 腰椎间盘突出病史30年
- 长期饮酒史
入院检查
- 心电图：窦性心律，室性早搏呈四联律
- 头颅MRI：双侧基底节区腔隙性脑梗死
- 颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成
- 胸部CT：正常
- 心脏超声：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒张功能欠佳
- 腰段脊柱和椎间盘MRI平扫：腰椎退行性变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出
- 电子胃镜：反流性食管炎（LA-B），慢性萎缩糜烂性胃炎，十二指肠球炎
刻下症状
- 面色、口唇黯红
- 双足底对称性麻木，久行久立后加重
- 偶有腰部酸痛
- 时有头晕
- 盗汗
- 心慌
- 反酸
- 胃纳可
- 二便调
- 夜寐安
舌脉
- 舌质：红
- 苔：厚腻
- 脉：弦滑
中医诊断
- 诊断：麻木病
- 证型：肾阴亏虚，瘀血阻络，湿热内蕴
西医诊断
- 诊断：腰椎间盘突出
- 诊断：心律失常
- 诊断：频发室性早搏
- 诊断：反流性食管炎（LA-B）
- 诊断：慢性萎缩糜烂性胃炎
查房记录
- 记录：本病例患者自觉双足脚麻，同时伴有腰椎间盘突出、心律不齐、糜烂性胃炎等病史。双足麻木为其入院首要症状，必须仔细鉴别原发病。该患者存在多个系统的疾患，在治疗过程中要注意轻重缓急，分别施治。
病名解析
- 麻木：金元以后，麻木作为独立病证列于医书之中，《丹溪手镜·卷二》首次将“麻木”作为一个病证名。
- 麻与木：麻和木是两种不同的感觉异常，麻者，非痒非痛，按之不知，播之不觉者是也。
- 病因：麻木的病机分为虚实两端，实证以风、寒、湿、痰、瘀为主，虚证以营卫气血虚弱为主。
辨治思路
1. 肝肾亏虚为麻木之本
- 《太平惠民和剂局方》：肝肾不足，为风、湿、寒进袭，四气相搏，半身不遂，手足顽麻。
- 中医学：肝主一身之筋，肾主一身之骨，肝肾亏虚，则客气邪气乘虚伤及筋骨，出现肢体行动不便，气血不通，则皮肤感觉麻木。
2. 明确病因，分而治之
- 脑卒中：多以单侧运动感觉异常为主。
- 血栓闭塞性脉管炎：主要症状为下肢麻木，发凉感，四肢疼痛，可行血管超声检查明确。
- 骨质增生：常以四肢麻木，疼痛，病侧节段性感觉障碍，酸软无力为主症，行X线检查可明确诊断。
- 糖尿病周围神经病变：以四肢酸痛，麻木如手套、袜子样改变，伴有多食、多尿、多饮等症。
3. 分清虚实，辨治麻木
- 实证：①痰瘀互结证：化痰药物可选半夏、南星、陈皮、白芥子、竹茹、天竺黄等；化瘀药物包括三类，其中养血活血药物可选当归、丹参、鸡血藤等；活血化瘀可选赤芍、桃仁、川芎、留行子、泽兰等；化瘀破血可选三棱、莪术、穿山甲、水蛭等药。②阳虚血瘀证：在化瘀药物当中应适量加用温阳药物，如桂枝、细辛、姜黄、白芥子等。③风寒湿证：宜选荆芥、防风、藿香、伸筋草、威灵仙、扦扦活、姜黄、木防己、白术、羌活、桑枝等药物以祛风散寒除湿。
- 虚证：①气血虚弱证：可选用黄芪桂枝五物汤加减。②肝肾阴虚：治应滋养肝肾，如左归丸或左归饮等。
4. 兼顾他病
- 心悸：本例患者患有心律不齐、频发室早。笔者喜用炙甘草汤加减治疗，盖心悸病机之本多为心气血阴阳之亏虚，炙甘草汤调补心之气血阴阳，切中本病病机，需注意方中重用炙甘草，剂量一般为15～30g。此外对症治疗心律失常，还可选用甘松、黄连、桑寄生、苦参等；若伴有轻度心衰是可适量选用万年青根、附子、人参、太子参等。
- 糜烂性胃炎：本例患者有慢性糜烂性胃炎，病理提示肠化++，属胃癌前病变。笔者治疗胃癌前病变时，主张健脾益气，清利湿热，活血化瘀，软坚散结。糜烂性胃炎其内镜下表现为局部黏膜的充血、糜烂，治拟清化脾胃湿热，药物可选苍术、白术、米仁、半夏、黄芩、黄连、蒲公英、泽泻、芙蓉叶及藿梗、苏梗等；伴有黏膜萎缩，表现为红白相兼，以白为主者，宜补气养血，药用黄芪、党参、丹参、当归、鸡血藤等；伴有肠腺化生者，通常选用活血化瘀，软坚散结及清热解毒类药物。活血化瘀、软坚散结药可选三棱、莪术；清热解毒药可选用蛇舌草、石见穿、龙葵、猫爪草、菝葜、藤梨根等药物。
- 腰痛：本例患者还存在腰痛，腰椎间盘突出的情况。西医中引起腰痛的疾病主要包括腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰肌劳损、强直性脊柱炎及腰挫伤。其中腰椎椎管狭窄的患者常伴有间歇性跛行的典型表现；腰肌劳损者以两侧腰大肌的压痛、叩击痛及劳累后的钝痛为主要表现；强直性脊柱炎的鉴别主要依靠X线检查，早期以骶髂关节的病变为主；急慢性的腰挫伤，常可进展为腰肌劳损。该患者过去有椎间盘突出史，但近期未发作，不是住院治疗的目的。
5. 用药心得
- 血管斑块的治疗：本病例患者超声提示颈动脉血管硬化斑块及双下肢深动脉斑块形成。其中双下肢深动脉斑块形成，导致络脉痹阻，可能也是下肢麻木不仁的原因。关于血管斑块的病机我分为三个阶段，第一阶段是“血浊”，表现为高脂血症，治宜健脾化浊，宜重用白术，30～60g，联合芳香化湿药，每获良效；第二阶段是“痰瘀凝聚成积”，表现为血管块形成，治疗宜化痰行瘀，软坚散结；第三阶段是“络脉痹阻”，表现为“不通则痛”，严重者“不通则死”，治宜通络除痹。
- 治风先治血：《素问·风论》曰：“风气与太阳俱入，……故其肉有不仁也。”可见风邪可致麻木，治疗麻木可用祛风之法。南宋陈自明在《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》中说：“治风先治血，血行风自灭。”笔者使用祛风药的同时多加用活血化瘀药物，如虫类药物蝉衣、僵蚕、地龙、全蝎等，搜风剔络效力较强；活血化瘀药物可选用川芎、丹参、红花、赤芍、桃仁、留行子、泽兰等。
- 活用外治法：清代医家吴师机曾说：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病。”因此内科医师也要掌握一些外治法，内外同治加强疗效。本例患者双足麻木，属局部病变，可选用具有祛风通络，活血化瘀作用的药物煎熬足浴，促使药物的局部透皮吸收，直达病所，有效成分不经胃肠破坏，不增加肝肾负担，尤其适合老年患者。