杨某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2014-12-24
主诉
上腹部疼痛半月。
现病史
患者于半月前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈间断性，空腹时尤甚，得食则缓，喜温喜按，伴反酸、嗳气，无恶寒发热、恶心呕吐、胸闷心悸等不适，亦无黑便。间断服用“金奥康”等抑酸护胃的西药，疼痛未见明显改善。
辅助检查
- 胃镜检查：十二指肠球部溃疡伴出血，十二指肠球部前壁可见一约1.0cm×0.8cm深凹溃疡，周围粘膜充血水肿畸形，表面少量渗血。
刻下症见
- 神疲乏力
- 纳谷欠香
- 胃脘隐痛，饥时尤甚
- 伴反酸
- 无恶心呕吐
- 夜寐尚安
- 大便溏
- 1～2次/日
- 舌质淡嫩，边有齿痕
- 苔薄白
- 脉细数
形体特征
- 形体偏瘦
- 长期饮酒史
西医诊断
十二指肠球部溃疡
中医诊断
- 疾病名称：胃脘痛
- 证型：脾胃虚寒型