张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2013年10月14日
主诉
间断胃脘隐痛1年余，加重1周。
现病史
患者于1年前无明显诱因出现胃疼，伴右胁及后背不适，偶有嗳气。于1月前在石家庄市某医院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎(胆汁反流型)。病理诊断：胃窦大弯及小弯：黏膜中度慢性炎症。患者未予重视，后病情时有反复，自服元胡止痛片等药物，效果欠佳，遂来门诊就诊。
现症
- 胃脘胀痛，夜间尤甚
- 反酸
- 嗳气
- 右胁及后背不适
- 面部痤疮
- 纳呆
- 寐欠安，多梦
- 大便不成形，便质黏，每天一行
舌脉
- 舌：暗红、苔薄黄稍腻
- 脉：弦滑
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
- 证型：肝胃不和，浊毒内蕴
西医诊断
- 诊断：胆汁反流性胃炎