王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：52岁
• 初诊日期：2020年5月12日
• 主诉：夜寐差半年

病史

• 主要症状：不寐，严重时彻夜不眠，少寐易醒，入寐则多梦纷纭，伴有心烦易怒，口咽干燥，腰膝酸软，纳差，便秘，小便黄。
• 其他情况：平素情绪欠佳，已绝经1年，否认其他病史。

体征

• 刻诊：神清，精神一般，神情焦虑，形体偏瘦，面色偏红，舌红、苔薄黄，脉沉弦。

诊断

• 中医诊断：不寐
• 证型：肝郁化火，肾阴亏虚

治疗方案