医案整理

基本信息

• 患者姓名：李×
• 性别：男
• 年龄：47岁
• 职业：教师
• 初诊日期：1988年4月1日

主诉及病史

• 主诉：反复发作腹痛伴大便不调5年。
• 病史：起病无明显诱因，下腹部隐痛，两侧尤甚，腹泻便秘交替出现。腹泻时每日1～3次，无脓血，有少量粘液及不消化食物。
• 西医诊断：肠道激惹综合征。
• 治疗情况：曾服阿托品、普鲁苯辛等药不效，始转中医治疗。

现病史

• 伴随症状：全身乏力，精力不济。
• 舌象：舌淡红，苔薄白。
• 脉象：脉弦细。

诊断

• 中医诊断：腹痛，腹泻。
• 辨证：脾虚湿盛，气机不畅。

治疗方案