李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：38岁
• 初诊日期：2003年10月12日

主诉

反复胃脘疼痛6年。

症状

• 疼痛性质：多为隐痛，有时胀痛
• 疼痛缓解：痛时自服雷尼替丁可缓解
• 伴随症状：偶有反酸、嗳气
• 其他症状：
  • 口干不苦
  • 纳差
  • 睡眠差
  • 大便不畅，尚成形
  • 小便正常

既往史

• 既往诊断：慢性胃炎
• 治疗情况：因病情反复前来求诊

体征

• 舌象：舌淡暗
• 苔象：苔薄黄
• 脉象：脉细数

诊断

证属：脾胃虚弱，湿热内蕴

治疗方案