五、神经病证

病案一：头痛

一、基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：61岁
• 初诊日期：2010年3月2日

二、主诉

头痛5年。

三、症状

• 痛无定处，时前时后，时侧时颠，以颠顶疼痛为多。
• 有时隐隐作痛，有时跳动作痛，有时锥刺样痛。
• 上午多痛轻，下午多痛重。
• 遇风寒则痛增，避风寒则痛减。
• 劳累后多痛甚，休息后多痛缓。
• 睡眠中多不痛，醒来后则又痛。

四、西医诊断

• 顽固性头痛
• 神经性头痛
• 血管性头痛
• 高血压病

五、中医诊断

头痛

六、辨证

精血不足，血瘀首府，风寒袭头，下虚上实。

七、治法

补养精血，活血通络，祛风散寒。

八、方剂

四物汤、川芎茶调散、羌活胜湿汤、川芎散等方加减。

九、处方

• 熟地黄 20g
• 制何首乌 15g
• 黄精 20g
• 当归 20g
• 川芎 20g
• 延胡索 30g
• 丹参 30g
• 三七粉 10g（冲服）
• 白芷 15g
• 藁本 15g
• 甘草 10g

十、用药时间及剂量

• 14剂，每日1剂，水煎，分3次服。

十一、二诊（2010年3月16日）

• 头痛大减。
• 舌苔薄白、舌质澹白、脉来弦涩。
• 处方同上。

十二、三诊（2010年3月30日）

• 头痛已除，头昏亦去。
• 舌苔薄白、舌质澹红、脉来弦缓。
• 处方同上，去三七粉。

十三、后续治疗

• 14剂，每日1剂，水煎，分3次服，以善其后。

十四、随访

2个月后电话随访，患者头痛未发。

十五、按语

• 肝经循行颠顶，患者头痛头昏，且头痛多在颠顶，从肝阳上亢立法施治，理应有效但少效，说明病位不全在肝经。
• 风邪善行而数变，患者头痛没有定处，感受风寒则加重，从风寒外感立法施治，理应有效但少效，说明病因不全在风寒。
• 患者舌苔薄白、舌质澹白，是为精血亏虚之象；脉来弦涩，则是血液瘀滞之征；感受风寒则加重，则是风寒在首之兆。
• 肾藏精，精生血、充髓、养脑，精血亏虚而不能上荣清窍，故头昏头痛；十二经脉气血皆上行头面而荣清窍，其中太阳经下行头后、阳明经上行头前、少阳经上行头侧、厥阴经上行头颠，血瘀太阳则痛在头项、血瘀阳明则痛在头前、血瘀少阳则痛在头侧、血瘀厥阴则痛在头颠，故痛随瘀发而无定处；精血亏虚则不荣，清窍失荣则隐隐作痛，血脉瘀滞则不通，经脉不通则痛如锥刺，经脉时通时不通，通塞交替则跳动作痛；眠中、上午、休息时耗伤精血较少，故头痛减轻，醒后、下午、劳累时耗伤精血较多，故头痛加重；精血亏虚，则正气不足，正气不足则易感风寒，故每遇风寒则头痛加重。
• 《素问·五脏生成》说：“头痛颠疾，下虚上实。”证属精血不足、血瘀首府、风寒袭头、下虚上实。下虚宜补，上实宜泻，故药用熟地黄、制何首乌、当归、黄精等补养精血以荣清窍；当归、川芎、延胡索、丹参、三七等活血化瘀以通经脉；藁本、白芷、川芎等祛风散寒以却外邪；甘草调和诸药。
• 此外，方中藁本归膀胱经，善于祛风散寒止痛，长于治疗太阳经颠顶及头项（膀胱经行颠顶及后项)风寒疼痛；白芷辛温，归脾胃经，善于散寒、祛风、止痛，长于治疗阳明经风寒头痛；川芎味辛性温，归肝、胆经，善于活血行气、祛风止痛，长于治疗少阳、厥阴经风寒、瘀血头痛，为“治头痛之要药”；延胡索“专治一身上下诸痛”（明代李时珍《本草纲目》)，并借助藁本、白芷、川芎等引经药而直达太阳、阳明、少阳、厥阴经，发挥其治疗四经头痛的作用。
• 本方采用多法联治，汇治疗太阳、阳明、少阳、厥阴之药于一炉，融补养精血、祛风散寒、活血通络于一体，兼顾了病因病位及病机的各个方面，故而取得良效。