孟某医案
基本信息
- 患者姓名：孟某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：某公司干部
- 门诊号：26874
初诊（1977年5月12日）
1. 病史
- 主诉：头部左侧撞伤后遗留头痛、头晕、两手不由自主颤抖，左手较甚。
- 病程：1962年车祸后，头痛、头晕持续至今，去年10月头痛加重，呈持续性剧烈疼痛，两太阳穴处疼痛更为剧烈。
- 伴随症状：烦躁不宁，睡眠不安。
- 治疗情况：多方疗治，未见明显缓解。
- 现病史：食欲尚可，二便如常，口干甚，舌尖红而两边紫暗，苔白，脉沉紧。
2. 诊断
- 中医诊断：瘀血阻滞少阳，兼有动风之势。
- 西医诊断：脑震荡后遗症。