李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：55岁
• 初诊日期：1975年9月23日

病史

• 主要症状：头痛10年，大便秘结（3~7天一行）近30年。
• 伴随症状：口干喜冷饮，腹胀不舒，急躁易怒。

体征

• 舌象：舌质红略暗，苔黄腻
• 脉象：脉弦滑

初诊诊断

• 辨证：头痛（风热头痛）
• 立法：清热祛风，活血止痛

初诊方药

• 药物：
  • 川芎 15克
  • 菊花 15克
  • 白芷 9克
  • 藁本 9克
  • 升麻 6克
  • 生地 18克
  • 知母 12克
  • 生石膏 30克
  • 马尾连 6克
  • 生大黄 6克

二诊记录

• 复诊日期：1975年9月30日
• 病情变化：服药后头痛缓解，大便通畅，腹胀消除，全身感到很轻快。
• 舌象：舌质略红，苔薄黄
• 脉象：脉弦滑

二诊方药

• 调整：去生大黄，加川朴 12克、火麻仁 15克

按语

本例患者，长期便秘、腹胀、腑气不通，胃肠积热，上扰清窍，阻遏清阳而经常头痛烦躁。给予清热祛风，通腑活血育阴之剂；菊花、白芷、藁本祛风清热止痛；升麻清热升举阳气；生石膏、马尾连、大黄清泻阳明之热，祛腑内之积；生地、知母养阴清热。