中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2013年3月14日
主诉与病史
- 主诉：反复头痛1年，加重1周。
- 病史：
- 1年前无明显诱因出现头痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无气促胸闷，无胸痛，无腹痛、腹泻等症。
- 诊断：头颅CT提示未见异常；脑血流图提示轻度脑供血不足。
- 经扩血管、对症治疗后，头痛稍有改善。
- 每因情绪激动、受凉后头痛反复发作，自服止痛药可缓解。
- 1周前淋雨后出现头痛，闷胀不适，自服止痛药无明显改善。
既往史
- 高血压病史：10年，最高血压达180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片，30mg,每日1次，血压控制尚可。
刻诊
- 症状：头痛如裹，头闷胀不适，口澹无味。
- 舌象：舌红苔黄厚腻。
- 脉象：脉滑。
- 体征：BP128/85mmHg。
- 神经系统检查：未查见阳性体征。
- 辅助检查：头颅CT无异常。
诊断
- 中医诊断：头痛（湿邪痰浊上蒙清阳）。
- 西医诊断：高血压病。
辨证论治
- 辨证：患者老年男性，长期高血压病史，损耗肝阴、肝阳，加之久病失治，肝阳上亢，故终致肝肾阴虚。经冒雨涉湿后，感受湿邪，湿性重着黏腻，日久湿聚为痰，易阻滞气机，蒙蔽轻阳，痹阻脑髓，不通则痛，故见头痛。