医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2001年9月13日
- 病志号：01091340
主诉与病史
- 主诉：失眠4月余，每晚只能睡2~3小时，甚至彻夜不眠。
- 病史：经多方治疗，终不见效，长期服用舒乐安定。现心烦失眠，寐则恶梦纷纭，易惊易醒，兼见胸中烦热，时时悸动，胸脘痞闷，食少，甚则恶心呕吐。
- 自诉：4个月前因考学落榜，出现情志不畅，继而胸闷不舒，宛如愁云笼罩，稍闻响动便觉心跳加剧，自虑凶吉，惶恐终日，痛苦万分。
体征与舌脉
- 舌象：舌苔白
- 脉象：弦大而滑数
诊断与辨证
- 诊断：失眠
- 辨证：痰火扰乱，心神不宁，情志不畅，气机紊乱，痰热交阻