医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：63岁
• 初诊日期：2005年6月24日
• 主诉：失眠20余年

病史

• 病程：20年前出现失眠多梦，影响工作，间断服用安定、舒乐安定，可入睡5~6小时。
• 近况：近1月失眠加重，1~2小时即醒，再入睡困难，伴汗出多，纳差呃逆，胃脘部胀满，大便干，否认慢性病史。

体征

• 舌象：舌体胖大，苔薄白腻
• 脉象：脉沉细滑

辨证

• 辨证：脾胃不和，痰湿上犯，扰动心神

治疗方案