医案整理
患者信息
- 姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 3岁半
- 病程: 约1年
主诉
患疳症年余，中西药多方治疗，缠绵不愈。
临床表现
- 面色: 晦黄
- 肌腹: 羸瘦
- 毛发: 枯藁
- 精神状态: 困倦嗜卧，精神不振，两目无神
- 腹部: 腹胀满
- 饮食: 饮食不进，经常呕吐
- 发热: 午后潮热
- 五心: 烦热
- 情绪: 易哭易怒
- 大便: 不畅
- 口干: 烦躁口干
- 睡眠: 夜眠不安
- 小便: 黄短，或如米泔
- 其他: 夜睡爬伏，自汗盗汗
脉症合参
- 脉象: 濡细
- 舌质: 淡
- 苔象: 白腻
诊断
中医诊断: 疳积 西医诊断: 未提供
按语
患儿因饮食不节，恣食肥甘、生冷无度，导致脾胃受伐，积滞不化，积停日久，脾胃暗伤，水谷精微不能运化，从而五脏六腑、四肢百骸、肌肤毛发均失其濡养，故见面色晦黄不华，毛发枯藁，肌腹羸瘦，精神不振，困倦嗜卧，两目无神等一系列不足之象。饮食积停，郁久化热，蕴热伤阴，故现午后潮热，自汗盗汗，烦躁口干等阴津不足之症。脾阴即损，肝阳易动，故易哭易怒，夜眠不宁。脾虚不固，湿热下注，故小便黄浊，或状如米泔，苔浊腻，脉象细濡，均为脾虚不运，湿热蕴积之症。