医案整理

基本信息

  • 姓名:黄某
  • 性别:女
  • 年龄:38岁
  • 职业:医生
  • 时间:1976年9月30日初诊
  • 门诊号:249803
  • 科别:中医内科

主诉

失眠、多梦4个月,时轻时重,加剧3天。

病史

  • 患者平素劳神过度,损及心脾
  • 半年前,因患“甲亢”,疑有恶变,精神紧张,行手术切除后
  • 又因夜晚曾一度暴受惊骇,从此夜夜不眠,目不交睫
  • 稍有响动,即心惊骤跳,白天亦无法安静
  • 辰下见症:头晕目眩,耳鸣如蝉,消谷善饥,夜尿频数,精神倦息至极。
  • 病历4月有余,屡经中西药治疗(药物未详),未见端倪

实验室检查

  • 甲状腺机能基础代谢测量:+13%。
  • 尿糖:(-)
  • 尿常规:脓球极少。
  • 脑电图:正常。
  • 血常规:正常。

患者自述

  • 从事医务工作十余年,未见如此棘手之病,以致严重影响工作,忧心仲,痛苦难以尽述
  • 由该院某医生介绍,特来诊治
  • 平素月经、白带正常
  • 脉象虚弦,舌质澹,苔薄,中有浅剥

辨证分析

  • 患者平素工作紧张,劳伤心脾,加之某种原因的精神刺激引发严重失眠。
  • 症见精神倦怠,消谷善饥,腹中空虚,舌质澹,苔薄,中有浅剥,此乃心脾两虚。
  • 头晕目眩、耳鸣如蝉,夜尿频数,寐中惊骇,脉虚弦,显示肝肾亏虚,浮阳上扰,心神肝魂不得安宁。
  • 综观此案,证属心脾两虚,肝肾不足,心肾不交

诊断

失眠。

治疗方案

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