医案整理
基本信息
- 姓名：黄某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 职业：医生
- 时间：1976年9月30日初诊
- 门诊号：249803
- 科别：中医内科
主诉
失眠、多梦4个月，时轻时重，加剧3天。
病史
- 患者平素劳神过度，损及心脾。
- 半年前，因患“甲亢”，疑有恶变，精神紧张，行手术切除后。
- 又因夜晚曾一度暴受惊骇，从此夜夜不眠，目不交睫。
- 稍有响动，即心惊骤跳，白天亦无法安静。
- 辰下见症：头晕目眩，耳鸣如蝉，消谷善饥，夜尿频数，精神倦息至极。
- 病历4月有余，屡经中西药治疗（药物未详），未见端倪。
实验室检查
- 甲状腺机能基础代谢测量：+13%。
- 尿糖：(-)
- 尿常规：脓球极少。
- 脑电图：正常。
- 血常规：正常。
患者自述
- 从事医务工作十余年，未见如此棘手之病，以致严重影响工作，忧心仲，痛苦难以尽述。
- 由该院某医生介绍，特来诊治。
- 平素月经、白带正常。
- 脉象虚弦，舌质澹，苔薄，中有浅剥。
辨证分析
- 患者平素工作紧张，劳伤心脾，加之某种原因的精神刺激引发严重失眠。
- 症见精神倦怠，消谷善饥，腹中空虚，舌质澹，苔薄，中有浅剥，此乃心脾两虚。
- 头晕目眩、耳鸣如蝉，夜尿频数，寐中惊骇，脉虚弦，显示肝肾亏虚，浮阳上扰，心神肝魂不得安宁。
- 综观此案，证属心脾两虚，肝肾不足，心肾不交。
诊断
失眠。