医案整理
基本信息
- 姓名:黄某
- 性别:女
- 年龄:38岁
- 职业:医生
- 时间:1976年9月30日初诊
- 门诊号:249803
- 科别:中医内科
主诉
失眠、多梦4个月,时轻时重,加剧3天。
病史
- 患者平素劳神过度,损及心脾。
- 半年前,因患“甲亢”,疑有恶变,精神紧张,行手术切除后。
- 又因夜晚曾一度暴受惊骇,从此夜夜不眠,目不交睫。
- 稍有响动,即心惊骤跳,白天亦无法安静。
- 辰下见症:头晕目眩,耳鸣如蝉,消谷善饥,夜尿频数,精神倦息至极。
- 病历4月有余,屡经中西药治疗(药物未详),未见端倪。
实验室检查
- 甲状腺机能基础代谢测量:+13%。
- 尿糖:(-)
- 尿常规:脓球极少。
- 脑电图:正常。
- 血常规:正常。
患者自述
- 从事医务工作十余年,未见如此棘手之病,以致严重影响工作,忧心仲,痛苦难以尽述。
- 由该院某医生介绍,特来诊治。
- 平素月经、白带正常。
- 脉象虚弦,舌质澹,苔薄,中有浅剥。
辨证分析
- 患者平素工作紧张,劳伤心脾,加之某种原因的精神刺激引发严重失眠。
- 症见精神倦怠,消谷善饥,腹中空虚,舌质澹,苔薄,中有浅剥,此乃心脾两虚。
- 头晕目眩、耳鸣如蝉,夜尿频数,寐中惊骇,脉虚弦,显示肝肾亏虚,浮阳上扰,心神肝魂不得安宁。
- 综观此案,证属心脾两虚,肝肾不足,心肾不交。
诊断
失眠。