陈某便秘医案
基本信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 职业：教师
- 初诊时间：1990年4月28日
- 门诊号：003907
- 科别：中医内科
主诉与病史
- 主诉：大便呈羊屎粪状6个月，秘结难出，加剧1周。
- 病史：
- 1998年8月初因饮食不慎，骤发急性腹痛腹泻，经消炎治疗后泻止。
- 自此之后，稍有饮食不慎或受冷辄腹痛腹泻，治疗后泻止，但逐渐出现便血，血色较鲜红。
- 在某医院检查，排除肛肠科疾病，经纤维肠镜检查，发现降结肠处有一腺瘤，行手术治疗。
- 术后不久又发现便血，或泄泻和便秘交替发作，又在原手术过的医院行纤维肠镜检查，发现在吻合口旁有一息肉，再次行电凝切除术，术后便血已愈，但常感腹部不适，并见羊屎粪，秘结难出，前后半年多。
症状与检查
- 症状：
- 面色少华，神疲乏力，纳食减少，小便正常。
- 舌澹红带暗晦，苔白舌根厚，脉弦细无力。
- 实验室检查：
- 纤维肠镜：结肠息肉，电凝切除术吻合口炎，缝线残留。
- 病理：（距肛180cm)黏膜慢性炎症，上皮轻度不典型增生；（距肛15cm)黏膜慢性炎症。
- 癌胚抗原CEA 8.2ng/ml(正常值小于15ng/ml)。
辨证分析
- 辨证：患者多次肠炎和手术治疗，致使肠道气滞血瘀，功能紊乱，但这只是标症。关键则在于面色少华，神疲乏力，纳食减少，舌澹红，脉弦细无力，此乃脾胃气虚，运化无力。此外，腑气不降，大便难通，湿浊内生，苔白根厚腻。病情较为复杂，不能单纯视羊屎粪，而以火热津伤一言以蔽之。
诊断
- 诊断：便秘（气滞血瘀兼湿浊内盛型）。