医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2003年3月3日
主诉及现症
- 主诉：间发头晕、头痛6年，确诊为“高血压病”，长期服用卡托普利等西药控制血压。2年前因口渴、多饮来我院门诊检查诊断为“2型糖尿病”，服用消渴丸等药。近1周头晕、口渴等症状加重。
- 现症：
- 头晕目眩
- 头痛以头顶及后脑部为甚
- 耳鸣
- 心烦
- 胸闷
- 口渴多饮
- 疲倦乏力
- 睡眠多梦
- 腰痛
- 记忆力差
- 口角溃疡
- 夜尿每晚2~3次
- 大便干结
- 舌象：舌质黯红，苔薄黄
- 脉象：脉弦缓
- 血压：160/70mmHg
- 检查结果：空腹血糖7.1mmol/L; 血脂：TG:3.04mmol/L
辨证分析
- 病位：心、肝、肾
- 证型：肝阳上亢，阴虚内热，血瘀阻络
- 病因：患者年逾六旬，患高血压、糖尿病，病久正气亏损
中医诊断
- 诊断：眩晕，消渴（肝阳上亢，阴虚内热，血瘀阻络）