中医医案

患者信息

  • 姓名:黄某
  • 性别:男
  • 年龄:76岁
  • 初诊日期:2017年3月10日

主诉

自汗2年,加重半月余。

现病史

  • 病程:2年前肺炎后出现自汗,活动后自汗尤甚,未予系统诊疗。
  • 加重情况:半月前患者偶感风寒,咳嗽咳痰,痰黄量多易咳,伴有咽痛,于诊所行左克、青霉素输液治疗1周,咳嗽减轻。然自汗较前加重,遂前来就诊。

就诊症见

  • 自汗:稍作活动即汗出津津,汗液清稀,以头部汗出尤甚,夜间盗汗,醒后汗自止。
  • 恶风畏寒:无发热。
  • 咳嗽咳痰:咳声低微,痰色白质稀易咳。
  • 咽干咽痒:无咽痛。
  • 喘憋感:平躺时轻微,活动后明显。
  • 易感冒:平素易感冒。
  • 神疲乏力:双下肢沉重感,头重昏蒙易困倦。
  • 纳眠:可。
  • 小便:可。
  • 大便:质不干,排便困难,约1-2日一行。

既往史

  • 肺间质纤维化病史:2年。

查体

  • 神志:清,语声低微。
  • 面色:㿠白少华。
  • 舌象:淡红苔薄滑。
  • 脉象:沉细。
  • 血压:128/86mmHg。
  • 肺部听诊:呼吸音粗,可闻及velcro啰音,双肺底可闻及少量细湿罗音。
  • 心电图:未见明显异常。

辅助检查

  • 2017-03-09肺CT:肺间质纤维化。

西医诊断

  1. 植物神经功能紊乱
  2. 炎症后肺间质纤维化

中医诊断

  1. 汗证
  2. 咳嗽病

辩证

肺卫不固证

治疗方案

解锁完整医案

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