中医医案
患者信息
- 姓名:黄某
- 性别:男
- 年龄:76岁
- 初诊日期:2017年3月10日
主诉
自汗2年,加重半月余。
现病史
- 病程:2年前肺炎后出现自汗,活动后自汗尤甚,未予系统诊疗。
- 加重情况:半月前患者偶感风寒,咳嗽咳痰,痰黄量多易咳,伴有咽痛,于诊所行左克、青霉素输液治疗1周,咳嗽减轻。然自汗较前加重,遂前来就诊。
就诊症见
- 自汗:稍作活动即汗出津津,汗液清稀,以头部汗出尤甚,夜间盗汗,醒后汗自止。
- 恶风畏寒:无发热。
- 咳嗽咳痰:咳声低微,痰色白质稀易咳。
- 咽干咽痒:无咽痛。
- 喘憋感:平躺时轻微,活动后明显。
- 易感冒:平素易感冒。
- 神疲乏力:双下肢沉重感,头重昏蒙易困倦。
- 纳眠:可。
- 小便:可。
- 大便:质不干,排便困难,约1-2日一行。
既往史
- 肺间质纤维化病史:2年。
查体
- 神志:清,语声低微。
- 面色:㿠白少华。
- 舌象:淡红苔薄滑。
- 脉象:沉细。
- 血压:128/86mmHg。
- 肺部听诊:呼吸音粗,可闻及velcro啰音,双肺底可闻及少量细湿罗音。
- 心电图:未见明显异常。
辅助检查
- 2017-03-09肺CT:肺间质纤维化。
西医诊断
- 植物神经功能紊乱
- 炎症后肺间质纤维化
中医诊断
- 汗证
- 咳嗽病
辩证
肺卫不固证