王某 患者信息
- 性别: 女
- 年龄: 37岁
- 职业: 职员
- 初诊日期: 2008年11月11日
病史
- 主诉: 咳嗽,运动后呼吸困难,进行性加重
- 既往史: 2007年10月感冒后出现咳嗽
- 治疗经过:
- 2008年11月在郑州某医院查胸部CT示:肺间质纤维化
- 临床诊断为肺间质纤维化,给予强的松每日30mg,治疗3月,临床症状未缓解,胸部CT提示病灶有进展,停用强的松
- 又于某中医门诊行活血化瘀治疗,并口服冬虫夏草,无效
- 后症状反复且加重,故转诊至本院治疗
现病史
- 时症见:
- 咳嗽
- 咯少量白粘痰
- 平素胸闷气短
- 活动后呼吸困难,动辄气喘
- 时有自汗
- 纳眠差
- 二便尚调
- 舌象: 舌微紫暗、苔薄白腻
- 脉象: 脉细
- 查体:
- 轻度柯兴氏面容
- 胸廓对称
- 两肺呼吸音粗,可闻及爆裂音
- 辅助检查:
- 血沉: 34mm/h
- 胸部CT: 两肺外带及两下肺可见网状模糊影
- 动脉血气分析: PH:7.391,PaCO2:40.6mmHg,PaO2:76.7mmHg,SO2:96.8%
- 肺功能: 轻度限制性肺功能障碍
- 诊断: 肺间质纤维化II期。肺痿(痰瘀阻肺,肺肾气虚)