王某 患者信息

  • 性别: 女
  • 年龄: 37岁
  • 职业: 职员
  • 初诊日期: 2008年11月11日

病史

  • 主诉: 咳嗽,运动后呼吸困难,进行性加重
  • 既往史: 2007年10月感冒后出现咳嗽
  • 治疗经过:
    • 2008年11月在郑州某医院查胸部CT示:肺间质纤维化
    • 临床诊断为肺间质纤维化,给予强的松每日30mg,治疗3月,临床症状未缓解,胸部CT提示病灶有进展,停用强的松
    • 又于某中医门诊行活血化瘀治疗,并口服冬虫夏草,无效
    • 后症状反复且加重,故转诊至本院治疗

现病史

  • 时症见:
    • 咳嗽
    • 咯少量白粘痰
    • 平素胸闷气短
    • 活动后呼吸困难,动辄气喘
    • 时有自汗
    • 纳眠差
    • 二便尚调
  • 舌象: 舌微紫暗、苔薄白腻
  • 脉象: 脉细
  • 查体:
    • 轻度柯兴氏面容
    • 胸廓对称
    • 两肺呼吸音粗,可闻及爆裂音
  • 辅助检查:
    • 血沉: 34mm/h
    • 胸部CT: 两肺外带及两下肺可见网状模糊影
    • 动脉血气分析: PH:7.391,PaCO2:40.6mmHg,PaO2:76.7mmHg,SO2:96.8%
    • 肺功能: 轻度限制性肺功能障碍
  • 诊断: 肺间质纤维化II期。肺痿(痰瘀阻肺,肺肾气虚)

治疗方案

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