陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2015年11月9日
主诉
排便困难2年余。
现病史
- 起病时间：2年前
- 症状：无明显诱因出现排便困难
- 治疗情况：间断治疗，口服含有大黄、番泻叶等药物及中成药六味安消、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等
- 目前症状：大便每日1次，量少，棕褐色，质黏不成形
- 检查结果：
- 肠镜（2015年11月3日，我院）：结肠黑变病
- 三维测压（2014年7月19日，我院）：初始感觉阈值感觉异；肛门直肠抑制反射正；模拟排便为矛盾性收缩，耻骨直肠肌痉挛
诊查情况
- 目前症状：排便欠畅，日一次，棕色，质黏不成形，口干苦，偶有口涩感，喜饮水，但因每次饮水后即有尿频急感，故不饮水或少量饮水；知饥，纳可，小便调
- 舌象：澹暗，苔白腻披黄
- 脉象：细滑
- 中医诊断：便秘（脾肾亏虚、水饮不化、蕴而化热）