张xx 中医医案
基本信息
- 患者姓名: 张xx
- 性别: 男
- 年龄: 57岁
- 初诊日期: 1980年9月13日
主诉与病史
- 主诉: 自汗淋漓, 四肢麻木发抖, 手指强硬, 握笔功能障碍, 头晕目眩, 倦怠无力, 口苦咽干, 多食善饥, 心悸, 性情急躁, 心烦, 失眠, 多梦。
- 既往治疗: 曾服甲基硫氧嘧啶等西药数月, 因引起血白细胞减少, 症状未见改善。
体征与检查
- 体征: 两眼球突出明显, 双手震颤阳性, 形体消瘦。
- 检查: 心率132次/分, 心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。胸透阴性。血压150/54。血象: 白细胞3800, 甲状腺吸碘131率: 2小时41%, 6小时47%, 24小时48%, 基础代谢率+63%。
舌脉
- 舌象: 舌质红, 苔净。
- 脉象: 脉弦数。
辨证与诊断
- 辨证: 肾水不足, 心火偏亢, 肝失濡养。
- 诊断: 一派阴虚阳亢及内风之证。